长沙:关于慢特病待遇申请,你想知道的都在这里

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长沙:关于慢特病待遇申请,你想知道的都在这里

2023-12-21 14:13:22 · 职业动力网 · 351人阅读

长沙市基本医疗保险门诊慢特病待遇资格核准工作流程

01申报

每月15日前,符合慢特病门诊待遇资格的参保人员向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇资格认定申请。

申请资料包括:有效身份证或者社保卡(留存复印件)+《长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表》+相关病历资料或相关检查资料(出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)。

提供的病历资料或相关检查资料可用复印件,但必须由提供资料的医院病案室、医保科或医务科盖章确认。

02医院初审

医院医保科组织鉴定医师为申报慢特病门诊待遇患者的相关资料进行初审鉴定。鉴定合格的,医院医保科将患者信息录入慢特病门诊申报系统,在《长沙市慢特病门诊待遇资格认定申请表》上签署意见、盖章,并将患者相关资料整理后,于每月20日前统一报送至慢特病门诊评审委员会办公室。

异地申报待遇患者可以在“长沙市医疗保障局”网站或“长沙医保事务”微信公众号下载填写《长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表》。在就诊医院完成初审后,将申报资料交至参保属地医保经办窗口,由医保经办窗口工作人员在医保系统中完成申报,并将申报资料送交评审委员会办公室。

03专家评审

评审委员会办公室每月下旬组织专家对各初审鉴定医院报送的《长沙市慢特病门诊待遇资格认定申请表》及相关资料进行集中评审。

评审专家需审核患者提交的《长沙市基本医疗保险慢特病门诊待遇资格认定申请表》内容填写是否完整,申报病种是否正确,提供的相关资料是否真实、有效、充分,是否符合准入标准,并在申请表上填写明确意见,审核不通过的注明不通过原因。

04复核

医保经办机构在专家集中评审后进行复核。

复核《长沙市慢特病门诊待遇资格认定申请表》、花名册、慢特病门诊系统信息是否一致,评审专家的评审流程是否符合评审要求,核对无误后将评审结果录入慢特病门诊系统。

05结果反馈

评审委员会办公室于申报的下月初将评审结果反馈给初审鉴定医院(异地申报患者评审结果反馈至医保经办窗口),由初审鉴定医院将评审结果告知参保人员。

评审不合格的,由初审鉴定医院将资料返还参保人员;评审合格的,评审资料(含申请表、身份证复印件、相关病历资料)存档备查。

参保人员可在申报的下月初到初审鉴定医院或医保经办窗口查询评审结果,也可以于申报下月15日左右登录“湘医保”小程序查询。

门诊慢特病待遇享受相关注意事项

1.关于长沙市初审鉴定医院。

职工限在二级及以上定点公立医疗机构申报和初审鉴定。居民限在二级及以上定点医疗机构申报和初审鉴定。

没有初审鉴定资格的医疗机构应收集整理患者的申请资料并集中送到有初审鉴定资格的医疗机构进行初审鉴定。

2.关于门诊慢特病病种到期复审延期。

支付额度一般实行按月管理、按季度清零。恶性肿瘤康复治疗、肺结核、慢性乙型肝炎、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)、植物状态(家庭病床)、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、抑郁症(重度)、前列腺增生10个慢特病门诊病种及单列支付药品,待遇到期后需患者提供近期的就诊资料及用药记录,到初审鉴定医疗机构申请复审,由初审鉴定医疗机构签署意见并提请评审委员会组织专家评审。

其他慢特病门诊病种待遇到期后,患者提供近期的就诊资料及用药记录,到慢特病门诊待遇初审鉴定医疗机构申请复审,由初审鉴定医疗机构签署意见,并将意见反馈到评审委员会办公室,由经办机构在系统中维护待遇。

3.参保人员自审批通过的下月起享受慢特病门诊待遇。

支付额度一般实行按月管理、按季度清零。

4.参保人员原则上只享受一种慢特病门诊待遇。

经评审符合两种及以上慢特病门诊纳入标准的,可从中自主选择一个病种享受待遇,并在此病种基础上再增加100元/月的医药费用限额。

5.参保人员凭处方(含电子流转处方)到定点医药机构购药, 处方由定点医疗机构注册医师开具。

符合条件的异地就医人员可在居住地定点医药机构就诊或购药。住院治疗期间,暂停享受慢特病门诊待遇。

6.参保人员的参保关系在省内正常转移接续时,慢特病门诊待遇资格互认。

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