2024年1月1日起,这项职工医保改革在辽宁全面实施!

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2024年1月1日起,这项职工医保改革在辽宁全面实施!

2024-01-02 10:59:18 · 职业动力网 · 1558人阅读

2024年1月1日起,辽宁省14个市全部实施职工医保门诊共济保障机制改革,建立普通门诊统筹制度。实施职工医保门诊共济保障机制改革后,参保群众门诊待遇和就诊方式有了新变化。参保人到医院看病或开药,达到门槛费之后,可以像住院一样由统筹基金按比例报销,特别是年老体弱、门诊费用高的群体,门诊报销的金额大幅度高于个人账户减少金额,改革后受益更明显。

主要变化

一是医院门诊看病可以报销了。参保人到医院看病或开药,达到门槛费之后,可以像住院一样由统筹基金按比例报销,门诊需求多和费用高的人,医保报销相对更多了。比如,以往只有住院才能报销的项目,现在门诊也都能报销了。

二是常见病诊疗和用药的保障水平更高了。以往常见病门诊只能依靠个人账户,参保职工多数去药店购药治疗,改革后门诊治疗比单纯药房购药治疗更系统更有效,而且门诊报销的金额大幅度高于个人账户减少金额。

三是符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹的支付范围。随着处方流转与外配纳入医保报销的政策逐步落地生效,参保人持处方购药也能享受到医保报销待遇。

四是门诊报销范围更广了。除了药品费用可以报销外,符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。如CT、彩超、核磁共振等在门诊的检查项目及血常规、血糖等检验项目,或因高血压、糖尿病、发烧、感冒、胃痛等在门诊就医时医师所开具的药品都属于报销范围。

政策解答

医保如何报销

参保职工在门诊定点医疗机构就医时,持医保卡或者电子医保码就医结算。不需要额外申请,超过起付线(门槛费)的费用直接报销,只需支付个人应承担的费用。门诊医疗报销费用=(门诊医疗总费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准)×报销比例。医保“起付线”是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先支付的费用。在起付线以下的医疗费用不报销。门诊统筹起付标准累计计算,也就是每年1月1日至12月31日,门槛费是多次累计(不是按次交门槛费),只要达到对应级别医院年度门槛费以上的费用,医保统筹基金就会开始报销。

就医购药更便利

基层定点医疗机构按规定落实门诊“长处方”制度,减少慢病患者就诊次数;可以委托他人开药;参保人员凭本统筹区定点医药机构处方,在门诊统筹定点零售药店药品费用,可由医保基金统筹基金支付。

惠民举措降低群众就医负担

将群众“救命药”、“好药”以及“先进诊疗技术”纳入医保报销范围。181种肿瘤靶向药、罕见病治疗药等纳入医保药品支付目录,215条医疗服务项目纳入医保医疗服务项目目录。最近新增126种药品于2024年1月1日同步落地报销。降低药品耗材价格,减轻群众医药费用负担,覆盖化学药品、生物药、中成药以及心脏支架、人工关节、口腔种植体、心脏起搏器等医用耗材(其中,心脏支架费用从平均1.3万元左右将至700元左右,治疗肺癌的某靶向药从2280元/盒将至547元/盒)。此外,还对门诊就医负担较重的种植牙单颗常规种植牙平均总费用降至5000元左右,降幅超过50%。

个人账户余额不会清零

此次改革不是取消个人账户,而是调整个人账户的划入办法。个人账户余额仍然可以按规定继续使用。在职职工个人缴费部分(即本人工资的2%)全额计入个人账户,统筹基金不再划入;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,额度是按照改革当年所在市基本养老金平均水平的2%。

我国职工医保制度于1998年建立,实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。随着20多年来经济社会的巨大变化,已越来越难以满足保障群众健康的需要,主要问题是保障功能不足,不能共济使用,有病的不够用,没病的用不着。因为门诊看病购药不报销,导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗,浪费了医疗资源和医保基金。为了解决上述问题,2021年4月,国务院出台指导意见。2021年末,辽宁省出台《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。我省各地按照要求,从2022年四季度开始陆续启动此项改革。2024年1月1日,随着沈阳市启动改革,我省各市全部实施职工医保门诊共济改革。

群众有所呼,医保有所应。全省医保部门将持续落实改革部署,认真倾听群众呼声,根据经济社会发展水平和群众就医需求,不断细化配套措施,优化管理服务,提高保障水平,努力提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感。

总监制/王雪冬

监制/李莹

审核/阮峰

主编/刘小洁

编辑/杨威 李嘉熠 宁明思

来源:北斗融媒 东北新闻网

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