济南:速收藏!51种门诊慢特病这样享受医保待遇

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济南:速收藏!51种门诊慢特病这样享受医保待遇

2024-01-15 10:21:06 · 职业动力网 · 142人阅读

门诊慢特病(以下简称“门慢”)是指由市医疗保障行政部门确定,在定点医疗机构门诊接受治疗,并由医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。门慢病人大多不需要住院但需要长期在门诊治疗,门诊医疗费用也相对较高。为减轻这部分参保群众的负担,自2023年3月起,我市职工、居民基本医疗保险执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》和《门诊药品单独支付病种目录》。那么哪些人群可以申请门慢,怎么申请,能享受什么样的待遇呢?我们一起来看看吧!

哪些人群可以申请

符合基本医疗保险门诊慢特病病种目录及认定标准的参保人,可依申请认定门诊慢特病病种,享受门诊慢特病待遇。

申请流程

济南市参保人(职工、居民、大学生)申请门诊慢特病可分两种情况按照以下流程办理:

01在本市二级及以上医疗机构确诊的,可向确诊的医院医保部门提出办理申请。(首选住院确诊的认定医院办理)

02在其他医院确诊等不符合直接认定的,需要到指定的门慢认定医院集中办理。

申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病种

每周三上午8:00~11:30(法定节假日除外)前往山东省公共卫生临床中心历山院区(历山路46号)申请,或每周五上午8:00~11:30(法定节假日除外)前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区(港兴西路2999号)申请。

申办“结核病”“人类免疫缺陷(HIV)”病种

工作日(节假日除外)到山东省公共卫生临床中心鲍山院区(历城区烈士山东路12 号)申请。   

申办“精神障碍”病种

每周二至周四上午8:30~11:00(法定节假日除外)可前往山东省精神卫生中心、济南市精神卫生中心(长清区万德镇小万德村666号)、济南市第二精神卫生中心(天桥区标山路10号),选择其中一家办理。

申办其他病种

职工、大学生参保人可于每周一或周二上午(法定节假日除外)前往三家认定医院(中国人民解放军九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院),选择其中一家的门慢认定中心办理;居民、原独立统筹区参保人可按照各区申报流程办理(具体申报流程可咨询各区医保中心)。

能享受什么样的待遇

01职工门诊慢特病起付标准、统筹支付比例与最高支付限额

在一个医疗年度内,参保人发生的统筹金支付范围内门诊慢特病与住院医疗费用累计,按照以下标准支付:

注:个人自担超过6000元纳入大额医疗费用二次报销,6000元-20万元的部分报销80%,20万元以上的部分报销90%,上不封顶。

在一个医疗年度内,Ⅰ类病种不设起付标准,Ⅱ类病种各定点医疗机构执行以下起付标准:

注:本地定点中医综合性医院起付标准降低20%。同时选择多家门慢定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定,累计计算。

02居民门诊慢特病起付标准、统筹支付比例与最高支付限额

一个医疗年度内门诊慢特病起付线为200元,社区医院和乡镇卫生院不设起付标准,精神障碍不设起付标准。

报销比例如下:

注:尿毒症透析治疗,一级及以上医院80%,乡镇卫生院90%;恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植(抗排异治疗)、血友病、神经系统良性肿瘤门诊治疗,各级医疗机构报销比例低于75%的统一按75%执行;肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性病毒性肝炎、肝硬化,各级医疗机构报销比例低于60%的统一按60%执行。

一个医疗年度内封顶线25万(与住院费用合并计算,含个人按一定比例负担部分)。高血压年度支付限额为1100元,糖尿病年度支付限额为1800元;重组人生长激素每人每年报销不超过3万元;脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复待遇,按病种,每人每年报销不超过3万元。

如何查询办理进度

01办理时限

Ⅰ类病种(恶性肿瘤的门诊治疗,尿毒症透析治疗,组织或器官移植(抗排异治疗),严重精神障碍,其他精神障碍,神经系统良性肿瘤门诊治疗,白血病)1个工作日办结;其他病种申报之日起9个工作日内办结,办结后次日享受待遇。

02办理结果查询

参保人可以在“济南医保”微信公众号【网上办事】的【掌上经办】版块;

点击【我要查询】—【门统门慢定点查询】,线上自助查询。

参保人也可以在各级医保经办机构、受理医疗机构、医保工作站或街道便民服务中心现场查询。

(仅供宣传推广使用,具体待遇享受需结合政策文件。)

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