抚州市城乡基本医疗保险特殊慢性病管理办法

第一条 根据《抚州市人民政府关于印发抚州市城乡居民基本医疗保险市级统筹试行办法的通知》（抚府发〔2016〕37号）文件精神和《抚州市人力资源和社会保障局关于调整抚州市城镇职工医疗保险待遇的通知》（抚人社字〔2017〕19号）的有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条 特殊慢性病的病种范围及医疗待遇

一类慢性病（共7种）：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）。

二类慢性病（32种）：

A类：（共18种）：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、痛风、冠心病、慢性支气管哮喘、心肌炎（原发性）、慢性心律失常、血友病、甲亢、血吸虫病。

B类：（共14种）：重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾功能衰竭（CKD3-4期）、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强制性脊柱炎、良性脑瘤、戒毒治疗、癫痫、老年痴呆症、儿童苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症。

按照抚府发〔2016〕37号和抚人社字〔2017〕19号文件规定，一类慢性病的参保人员个人账户用完后进入统筹基金支付，视同住院费用报销，不设自付段；二类慢性病的参保人员个人账户用完后进入统筹基金支付，设置自付段，统筹基金根据医院等级按比例进行支付，年度最高支付限额具体如下表：

（二）历次申请慢性病，实行系统转接制度。已经通过慢性病鉴定的人员，以后年度再次申请的，在未中断的前提下，由系统直接转接原系统中慢性病相关信息；已中断人员，需重新申请。慢性肝炎、结核病、甲亢、心肌炎等慢性病，需每年鉴定一次。

（三）异地安家人员及长期驻外人员申请慢性病需提供相关疾病规定的医疗资料，由异地所选最高等级定点医院出具疾病证明书统一由医保经办机构归档保存。

第四条 特殊慢性病的日常监督管理

（一）医疗保险经办机构每年年初公布慢性病定点医院及定点社区卫生服务站的名单，申请人从中选定一家医院和一家社区卫生服务站作为慢性病定点单位刷卡记账，定点单位选定后原则上年度内不能更改。

（二）慢性病相关治疗、检查、药品费用符合医疗保险“三个目录”规定的，由统筹基金支付，其它治疗、检查、药品费用由参保人自理。

（三）二类慢性病每月在定点医疗机构记账实行总额控制，具体金额年初由医保经办机构确定。

（四）参保人弄虚作假、套取医保基金，按《社会保险法》的相关规定进行处罚，情节严重者移送司法机关处理。鉴定医师在鉴定过程中违规操作，弄虚作假，经查实后视情节轻重分别给予批评教育、暂停医保处方权或取消医保定岗医师资格的处罚。鉴定医师所在单位取消A级定点医疗机构的参评资格。

第五条 本办法由抚州市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第六条 本办法自2017年1月1日起实施。本办法实施后，原《抚州市人力资源和社会保障局关于印发抚州市基本医疗保险特殊慢性病管理办法的通知》（抚人社字〔2011〕240号）即行废止。