徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查 业务经办规程

  第一章 总则

  第一条 为进一步规范基本医疗保险外伤(中毒)核查工作，严格外伤(中毒)医疗费用审核界定和报销程序，有效防止医疗保险基金不合法支出，根据《中华人民共和国社会保险法》和我市基本医疗保险有关规定，制定本规程。

  第二条 外伤(中毒)核查业务经办规程是指医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)依据相关法律法规和国家、省及本地区医疗保障政策规定，开展外伤(中毒)核查各业务环节的规则与程序。

  第三条 本规程中外伤(中毒)包括但不限于参保人员因各种因素所致伤害、中毒、医疗事故以及其他因第三方责任入院治疗等情形，以下简称外伤(中毒)。

  第四条 外伤(中毒)核查是指医保经办机构对参保人员外伤(中毒)原因的核查，具体核查要素包括时间、地点、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等。

  第五条 我市职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员,因外伤(中毒)住院治疗，需要使用医保基金支付的,适用本规程。

  第六条 医保经办机构可以委托商业保险公司(以下简称商保公司)开展外伤(中毒)核查。

  第七条 各地区的外伤(中毒)核查工作由就医地医保经办机构负责;参保人在市外就医后，向参保地医保经办机构申请手工(零星)报销的，参保地经办机构应对参保人外伤(中毒)情况进行核查。

  第二章 市内外伤(中毒)核查

  第八条 定点医疗机构接诊时,应在参保人员首诊病历上对外伤(中毒)时间、地点、原因、部位四要素作详细记录，并于入院24小时内安排参保人(或其近亲属、监护人)、经治医生填报《徐州市基本医疗保险外伤(中毒)情况调查表》(以下简称《调查表》，见附件1)，真实完整填写受伤详细经过。

  第九条 医保经办机构在收到《调查表》及所附资料后,应安排不少于两名核查人员进行核实。医疗机构应予以配合,并根据调查需要提供病案等相关材料。

  第十条 参保人(或其近亲属、监护人)应配合核查,按核查要求及时提交门诊病历、交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等相关部门出具的证明材料。如再次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历等材料。

  第十一条 医保经办机构可以通过实地调查、当面询问、电话核查等方式,核实相关情况后出具核查结论。核查结论应当在收到《调查表》后5个工作日内作出，并反馈给定点医疗机构及参保人(或其近亲属、监护人)。

  第十二条 参保人对核查结论有异议的,可以于接到核查结论5个工作日内向医保经办机构申诉。经复核，结论变更的，应及时告知定点医疗机构及参保人(或其近亲属、监护人)。

  第十三条 核查结论为不存在第三方责任(含有第三人，但参保人全责)或者暂不能确认是否存在第三方责任、工伤责任等医保基金不应支付情形，且参保人(或其近亲属、监护人)主诉无第三方责任，经参保人(或其近亲属、监护人)填写《外伤无第三方责任承诺书》(见附件2)后，由参保人(或其近亲属、监护人)使用医保凭证支付相关住院费用。

  核查结论为存在第三方部分责任或其他情形的，由参保人(或其近亲属、监护人)使用非医保支付方式后，持相关材料到参保地医保经办机构申请手工(零星)报销。

  第十四条 医保经办机构向参保人结付医保待遇后，经核实医保基金不应支付的，依法予以追回。

  第三章 市外外伤(中毒)核查

  第十五条 参保人员因外伤(中毒)在统筹区外定点医疗机构住院治疗，经外伤(中毒)核查后，依规支付相应医保待遇。

  第十六条 参保地医保经办机构开展统筹区外外伤(中毒)核查工作时，应根据案件金额及案件具体情形，分别适用简易程序、一般程序和特殊程序。

  (一) 医疗费用总金额在5000元(含)以下的，原则上适用简易程序，需核查是否本人就医及票据、费用、医疗文书的真实性。核查结论应在7个工作日内作出。对于外伤(中毒)事实不清、明显存疑的案件转用一般程序。

  (二) 医疗费用总金额在5000元以上、5万元(含)以下的，原则上适用一般程序，需对参保人员外伤(中毒)发生的时间、地点、原因、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等要素做具体核查，约谈案件相关人员并留存视听资料及笔录，必要时可向就医地相关机构请求协助核查。核查结论应在15个工作日内作出。对于外伤(中毒)事实不清、明显存疑的案件转用特殊程序。

  (三) 医疗费用总金额在5万元以上的，适用特殊程序。特殊程序由医保经办机构组织疑难案情商讨，依据商讨情况开展调查，对参保人员外伤(中毒)时间、地点、原因、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等要素做具体核查。约谈案件相关人员并留存视听资料及笔录，必要时可向就医地相关机构请求协助核查或联系就医地医保部门现场核实。核查结论应在20个工作日内作出。

  第四章 监督管理

  第十七条 市本级医保经办机构负责具体业务经办，并指导各县(市、区)开展外伤(中毒)核查工作。

  第十八条 各级医保经办机构负责本行政区内外伤(中毒)核查业务。委托商保公司开展核查业务的，承担其派驻人员管理、业务考核等管理职能。

  第十九条 受委托商保公司应积极配合各医保经办机构进行外伤(中毒)核查，落实人员、车辆及办公用品配备，归档保存外伤(中毒)案件调查材料，同时做好各类业务台账整理。

  第二十条 坚持先核查、后支付原则。经办机构按核查流程进行核查,定点医疗机构根据核查结论确定医疗费用结付方式。

  第二十一条 由定点医疗机构的原因造成《调查表》填报延误，导致核查结论延迟，根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》处理。

  第二十二条 参保人员(或其近亲属、监护人)拒不配合核查、未经核查以及核查未通过的,其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

  第二十三条 定点医疗机构、参保人员违反外伤(中毒)核查规定，骗取医疗保险基金的，由医疗保障行政部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规予以处理;情节严重、涉嫌犯罪的,移交相关部门追究刑事责任。

  第五章 附则

  第二十四条 受委托商保公司外伤(中毒)核查考核办法由医疗保障部门另行制定。

  第二十五条 异地参保人员因外伤(中毒)在我市定点医疗机构住院治疗需按照本核查规程进行外伤核查。

  第二十六条 本规程自发布之日起施行。