遂宁市生育保险市级统筹实施细则

 第一章  总  则

第一条  为了规范我市生育保险市级统筹工作，加强生育保险业务经办管理，根据《社会保险法》、《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》（川劳社发〔2007〕3号）、《遂宁市生育保险市级统筹实施办法》（遂府办函〔2014〕86号，以下简称《实施办法》），制定本实施细则。

第二条  生育保险市级统筹实行“统收统支”的模式和“六个统一”的业务管理标准，即统一生育保险基金收支管理、统一经办业务流程、统一信息系统管理、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一服务标准，规范经办管理服务，增强制度公平性，增强保障能力。

第三条  生育保险实行属地管理，用人单位在所属地参加生育保险。生育保险由市、区县社会保险事业管理局（以下简称社保局）负责经办。

 第二章  参保对象和缴费办法

第四条  城镇职工生育保险的参保对象为我市行政区域内的各类企业、事业单位（不含参照《公务员法》管理的事业单位）、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其在职职工（雇工）。用人单位符合相关规定聘用的外籍人员按照《实施办法》参加生育保险。

第五条  用人单位以当月在职职工缴费工资总和为基数，按0.5%的缴费费率，缴纳当月的生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第六条  参保职工以本人上月的工资总额作为当月的生育保险缴费工资。参保职工本人工资超过上一年全市职工平均工资300%的，按300%确定缴费工资；低于上一年全市职工月平均工资60%的，按60%确定缴费工资。职工本人工资按国家统计局规定的工资总额统计范围确定。

参保单位当月新进职工的生育保险缴费工资按本单位上月职工平均工资确定。

第七条  生育保险的缴费费率根据我市生育保险运行情况作适时调整，由市社保局提出调整建议意见报市人力资源和社会保障局、市财政局批准后实施。

第八条  生育保险费实行按月申报、按月缴纳，参保单位应按时足额缴纳生育保险费。用人单位申报、缴纳生育保险费参照城镇企业职工基本养老保险、工伤保险的办理程序。

第九条 因工作原因在我市行政区域内变更参保单位的，变更前后的生育保险缴费年限合并计算。调入或聘用单位须在调动或聘用之日起30日内，持调动人员有关劳动人事关系证明材料到所属地社保局填报《遂宁市城镇职工生育保险关系转移接续表》，办理生育保险关系转移接续手续，并补缴调动人员中断期间的生育保险费。逾期不办理的，中断期间发生的生育保险待遇由调入或聘用单位负责。

第十条  对于在我市行政区域外参加生育保险，因工作原因调入或聘用到我市用人单位的职工，用人单位应当自调入或聘用之月起为其缴纳生育保险费，其生育保险缴费年限从在我市参保缴费之月起开始计算。

 第三章  生育保险待遇

第十一条  生育保险待遇包括：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费（包括生育的医疗费、计划生育的医疗费以及生育、计划生育手术相关并发症住院医疗费）；

第十二条  享受生育保险待遇的人员须符合以下条件：

（一）属参保单位职工；

（二）参保单位职工在生育、流产、引产或实施计划生育手术前的12个月，参保单位应连续不间断足额为其缴纳生育保险费（不含除生育保险关系正常转移外的补缴）。

（三）符合国家、省计划生育法律法规政策，在我市生育保险定点医疗服务机构生育、流产、引产或实施计划生育手术的。

第十三条  参保单位职工在职期间计划内生育、符合计划生育规定怀孕因意外而流产（含人工终止妊娠）或实施计划生育手术享受产假或计划生育手术假。在产假或计划生育手术假期间，由用人单位发放工资变更为由生育保险基金支付生育津贴。参保单位职工未纳入生育计划的怀孕和终止妊娠的不享受生育津贴。

第十四条  参保职工生育津贴按照用人单位上年度职工平均缴费工资除以365再乘以法律法规规定的产假或计划生育手术假天数计算。

用人单位参保不足12个月，但用人单位女职工符合生育保险待遇申领条件的，在核定其生育津贴时，以用人单位参保期间的职工平均缴费工资为基数进行计算。

第十五条  参保地社保局在支付生育津贴时，按以下标准确定职工的产假或计划生育手术假天数：

（一）生育女职工的产假天数按以下标准确定：女职工生育享受98天产假。难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；女职工24周岁以上生育第一个子女的，再增加产假30天。

（二）女职工符合计划生育规定怀孕因意外而流产的（含人工终止任娠），按下列规定确定产假：女职工怀孕未满4个月的，产假15天；怀孕满4个月未满7个月的，产假42天；怀孕七个月以上的，按正常产假处理。

（三）参保职工实施计划生育手术，按以下规定确定计划生育手术假：放置宫内节育器，休息2天；取宫内节育器，休息 1天；放置、取出皮下埋植剂，术后分别休息2天、1天；输精管结扎，休息7天；单纯输卵管结扎，休息21天；产后结扎输卵管，在产假的基础上再休假14天；输精管复通、输卵管复通，由定点医疗机构实施计划生育手术的主治医师确定。

第十六条  参保单位男职工的配偶24周岁以上生育第一个子女的，男职工在单位享受了护理假的，生育保险基金支付护理假期间（最长不超过15天）的生育津贴。其生育津贴按照用人单位上年度职工平均缴费工资除以365再乘以实休的护理假天数计算。

第十七条  生育津贴由参保地社保局拨付给用人单位，再由用人单位支付给参保职工本人。参保职工在产假、计划生育手术假以及男职工在护理假期间由用人单位暂按其休假前的工资标准支付生活费。生育保险经办机构拨付的生育津贴高于其产假或护理假期间用人单位已支付生活费标准的，在生育津贴拨付到位后，由用人单位向职工补足差额；低于用人单位已支付生活费标准的，用人单位不得进行抵扣。

第十八条  女职工生育的医疗费（含妊娠期间的检查费及生育住院期间的医疗费）凭据报销并实行总额控制，报销上限为以上年度全市职工月平均工资为基数，顺产2个月、难产4个月。

生育的医疗费用支付范围参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》执行。

第十九条  参保单位男职工未就业配偶符合计划生育政策规定生育的，可凭据由生育保险基金支付生育医疗补助金，其标准为以上年度全市职工月平均工资为基数，顺产1个月、难产2个月。

第二十条  参保单位男职工未就业配偶符合计划生育政策规定生育，按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付了生育医疗费用的，如支付标准低于生育医疗补助金标准的，凭支付机构的支付情况证明及支付凭证复印件（加盖单位公章），由生育保险基金补足差额。

第二十一条  女职工生育前连续不间断缴费年限不足12个月，但其配偶已参加生育保险，连续不间断缴费达到或超过12月的，男职工可申领生育医疗补助金，标准按男职工未就业配偶生育的医疗补助金标准执行。

第二十二条  用人单位女职工失业后，失业前12个月用人单位为其足额缴纳生育保险费的，在领取失业金期间生育的，按失业保险政策规定享受了生育补助的，如支付的补助金额低于生育保险支付标准的，凭失业保险经办机构的支付情况证明及支付凭证复印件（加盖单位公章），由生育保险基金补足差额，标准按男职工未就业配偶生育的医疗补助金标准执行。

第二十三条  参保单位职工实行计划生育手术的医疗费凭据由生育保险基金支付，单项报销总额不超过以下标准：

（一）早期妊娠人工流产（含药物流产）400元；

（二）中期妊娠人工引产1000元；

（三）妊娠满7个月流产，按正常生育的标准支付医疗费用；

（四）宫内施行放置节育器 、宫内施行取出节育器、长效缓释避孕皮下埋植剂植入术、长效缓释避孕皮下埋植剂取出术200元；

（五）输精管结扎术500 元；

（六）输卵管结扎术 800元；

（七）输精管复通术1200元；

（八）输卵管复通术1500元。

计划生育的医疗费报销上限根据我市生育保险实施情况适时进行调整。

第二十四条  用人单位女职工失业后，失业前12个月用人单位为其足额缴纳生育保险费的，在领取失业保险金期间可按本《实施细则》第二十三条规定报销计划生育手术医疗费。已办理退休（职）手续的原用人单位女职工，在办理退休（职）前12个月用人单位为其足额缴纳生育保险费的，在享受基本养老待遇期限间实施宫内取出节育器手术以及长效缓释避孕皮下埋植剂取出术的，可按本《实施细则》第二十三条第（四）款规定，报销计划生育手术医疗费。

第二十五条  参保职工生育或施行计划生育手术时引起的以下并发症发生的住院医疗费纳入生育保险基金支付，报销办法比照本地基本医疗保险的规定执行：妊娠胆淤症；妊娠高血压；前置胎盘；胎盘早熟；产后出血；子宫破裂；羊水栓塞。

生育保险基金支付的病种范围，根据我市生育保险基金的收支情况予以逐步调整。

第二十六条  参保职工生育、终止妊娠、计划生育手术（含生育及计划生育手术后并发症）等实行定点医疗服务。用人单位职工在外地因急产不能到本市生育保险定点医疗机构分娩的，可就近选择一家当地定点医疗机构，但应在分娩后10日内到参保地社保局办理申报手续。未按规定办理申报手续的，生育保险基金不予支付其费用。

第二十七条  参保职工常驻外地工作，因公出差、探亲或休假期间需要在外地生育分娩，应由单位到参保地社保局办理申报手续，并领取《遂宁市城镇职工生育保险异地生育申请表》，由接诊医院及参保单位按要求填写并盖章。产假结束后，由参保单位社会保险经办人员持《遂宁市城镇职工生育保险异地生育申请表》等相关资料到参保地社保局按规定报销。

第二十八条  参保人员进行中晚期妊娠检查或分娩，因特殊情况确需转院的，由定点医疗服务机构签署意见，到参保地社保局审批。如遇紧急情况，可先转院后办手续，但必须在转院的10个工作日内报参保地社保局备案。未按规定办理申报手续的，生育保险基金不予支付其费用。

第二十九条  参保人员在下列情形下所发生的生育医疗费不得从生育保险基金中支付：

（一）不符合四川省医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关管理规定的费用；

（二）用人单位职工违反我省计划生育政策规定生育而发生的各项费用；

（三）用人单位职工不符合法定生育条件未纳入计育生育计划的怀孕而终止妊娠发生的一切费用；

（四）未经参保地社保局批准到非定点医疗机构、计划生育技术服务机构生育、流产、引产或实施计划生育手术发生的医疗费用；

（五）婴儿的医疗、护理、保健等费用；

（六）生育前实施人工辅助生殖术产生的费用；

（七）使用人工辅助生殖技术生育超出本市生育保险规定范围和标准的费用；

（八）因医疗事故造成的生育、计划生育手术并发症，应当由实施手术的医疗机构承担的医疗费用；

（九）在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠所发生的费用；

（十）已办理退休（职）手续的人员享受养老保险待遇后所发生的生育医疗费；

（十一）已在本市统筹区域外享受生育保险待遇的；

（十二）超过我市规定标准之外的医疗费用以及其他费用。

第三十条  生育医疗费用由参保职工与定点医疗机构结算。参保职工应及时将生育医疗费的相关资料交用人单位。参保单位应在参保职工与定点医疗机构结算生育医疗费之日起120日以内向参保地社保局申领生育保险待遇。逾期申报，参保地社保局不予受理，相关责任及参保职工的各项生育保险待遇由参保单位承担。

第三十一条  职工生育保险待遇由用人单位向参保地社保局申报。用人单位在办理职工生育保险待遇申领手续时，须提供以下资料：

（一）夫妻双方身份证；

（二）结婚证；

（三）计划生育服务证；

（四）独生子女父母光荣证（符合再生育政策的除外）；

（五）定点医疗机构出具的生育医学证明（出生证明、新生儿死亡证明、流产证明、难产证明、专家鉴定证明等）；

（六）生育医疗费原始凭据（住院发票、出院记录、住院费用清单等）；

（七）男职工配偶无工作单位的，须提交其配偶所在地村（居）委会出具的无工作单位证明，同时由配偶所在地乡镇（街道办事处）证实并加盖印章。

（八）在领取失业金期间生育的参保人员，须提交失业保险经办机构出具的领取失业保险金的相关证明；

（九）按规定应当提交的其他证明材料。

第三十二条  参保地社保局自受理之日起5个工作日内对参保单位职工生育保险待遇申请进行审核。符合条件的，按照生育保险规定的范围和标准核定各项生育保险待遇，并通知参保单位社保经办人员携带收据到参保地社保局办理生育保险待遇拨付手续；不符合条件的，应当书面告知申请人并退回送审资料。

第三十三条  生育保险待遇拨付到参保单位后，参保单位应及时将生育保险待遇支付给参保人员，在向参保人员支付生育保险待遇时应有领取人签名，并保存备查，以确保生育保险待遇落实到位。

 第四章  生育保险基金管理

第三十四条  实行生育保险市级统筹后，生育保险基金实行市级财政专户管理，各区（县）不再设生育保险基金财政专户。全市范围内生育保险基金实行统收统支、收支两条线、预决算管理，统一核算，统一调度使用基金。

第三十五条  为确保当期生育保险待遇按时足额发放，市社保局根据市、区（县）上年度月平均生育保险待遇实际支付水平，核定2个月的生育保险待遇支付周转金。

第三十六条  在本实施细则印发之日起30日内，市、区（县）社保局在各自的社会保险基金支出户上留足生育保险待遇支付周转金后，将历年的滚存结余的生育保险基金全部转入市财政局设立的生育保险基金财政专户。

第三十七条  生育保险费由市、区（县）社保局负责征收。市、区（县）社保局当月征收的生育保险费进入各自的社会保险基金收入过渡帐户，并于当月底全部转入市财政局生育保险基金专户。

第三十八条  市、区（县）社保局要认真执行生育保险费的征缴规定，严格按规定核定参保单位当期应缴纳的生育保险费。征收生育保险费须使用由财政部门统一印制的专用票据。专用票据由市社保局统一到市财政局申领，区（县）社保局向市社保局申领。

第三十九条  当期发生的各项生育保险待遇，由市、区（县）社保局用生育保险待遇支付周转金支付。市社保局每月初对区（县）上月的生育保险待遇支付情况进行初审，并汇总全市上月生育保险支付情况，报市人社局、市财政局审核。市财政局每月初将上月实际发生的生育保险待遇分别核拨到市、区（县）社保局生育保险基金支出户。

第四十条  生育保险待遇支付审批实行属地管理。市社保局对区县生育待遇支付情况进行适时监督。各区（县）擅自出台政策扩大生育保险待遇支付范围或提高支付标准的，由当地财政安排资金解决超支部分的费用。

 第五章  定点医疗机构管理

第四十一条  生育保险的定点服务单位资格由市人力资源和社会保障行政部门确定。市、区（县）社保局负责与辖区内取得相应资格的医疗机构签订服务协议，并负责其日常考核管理工作。实行全市统一的协议文本，协议文本由市社保局制定。

第四十二条 定点医疗服务机构为参保人员提供生育医疗、计划生育技术服务，严格执行有关政策和规定，应认真履行服务协议，不得无故拒绝、推诿或滞留就诊的参保人员。

第四十三条 市、区（县）社保局对定点医疗服务机构实行动态管理，建立年度检查考评和信用等级评定制度。对年度考核不合格的定点医疗服务机构按照双方协议约定予以处理。

第四十四条 生育保险定点医疗机构的具体管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

 第六章  其他

第四十五条 市级统筹后，建立全市统一的生育保险资源数据库，生育保险业务数据实行市级集中管理，全市统一生育保险业务经办流程，统一生育保险业务应用软件。市社保局对区（县）社保局生育保险业务经办进行适时监控。

第四十六条 市社保局根据当年我市生育保险基金预算情况，提出各区县年度生育保险扩面及基金收支计划，经市人社局审定后下达，纳入人社部门年度工作目标考核，并报市政府纳入对区县政府的工作绩效考核。

第四十七条 各区县执行下达的年度收支计划，对完成基金征收年度目标任务的区县，当期基金收支缺口由生育保险市级统筹基金全额补足；对未完成基金征收年度目标任务而当期出现基金收支缺口的，其资金缺口按一定比例（实际完成目标任务的百分比）由市级统筹基金解决，剩余部分由区县政府安排资金解决。

第四十八条   按照本实施细则规定应当参加生育保险而未参加生育保险的用人单位职工生育的，由该用人单位按照本实施细则的规定支付相关待遇。

第四十九条  本实施细则由市人力资源和社会保障局、市财政局负责解释。

第五十条  本实施细则从2014年1月1日起执行，我市以前出台的有关政策与本实施细则不一致的不再执行。若国家或省出台新的规定按新规定执行。