南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案

为进一步完善我市城镇医疗保险体系，提高医疗保险统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）等规定，在《南充市人民政府办公室关于印发〈南充市城镇医疗保险市级统筹实施方案〉的通知》（南府办函〔2010〕26号）实施的基础上，制定本方案。

一、基本原则

（一）市级统筹坚持政府主导、基金共济、责任分担。

（二）基金运行坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

（三）全市实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一数据管理。

（四）保障参保人员基本医疗需求。

二、组织实施

（一）统筹范围

1. 城镇职工基本医疗保险；

2. 城镇居民基本医疗保险（含城乡统筹居民医疗保险）；

3. 城镇职工重病补充医疗保险。

（二）基金征缴

全市医疗保险费年度征收计划，由市医保经办机构根据当年省级部门下达的目标任务，市、县（市、区）城镇医保参保人数、缴费基数等因素编制，经市人力资源社会保障局、市财政局审核后，报市人民政府批准并下达县（市、区）人民政府执行。

医疗保险费实行分级征收，统一管理。市、县（市、区）医保经办机构应当严格依据参保单位在职职工工资总额为基数，按我市规定费率足额征收医疗保险费，城镇居民个人缴费按照每年公布的标准执行。全市基金应及时缴存医疗保险基金市级统筹财政专户。

各险种参保缴费管理办法执行《南充市城镇医疗保险参保缴费管理办法》（附件1）。实行城乡统筹居民医疗保险的县（市、区），同险种人员个人缴费金额不得低于市级统筹设定的标准。

城镇居民基本医疗保险各级财政补助资金直接划入市级统筹基金财政专户。

（三）待遇支付

全市医疗保险市级统筹基金年度支出计划，由市医保经办机构年初依据本年度收入计划和近三年城镇医疗保险费支出数等因素编制，经市人力资源社会保障局、市财政局审核后，报市人民政府批准并下达各县（市、区）人民政府执行。

参保人员医保待遇支付管理办法执行《南充市城镇医疗保险待遇支付管理办法》（附件2）。实行城乡统筹居民医疗保险的县（市、区），城乡统筹居民参保人员享受城镇居民医疗保险待遇。

（四）基金管理

1. 医疗保险基金按照年度计划、总额控制、核实收支、风险共担的办法，实行全市统一管理。

2. 建立责任分担机制。市医保经办机构在对当年市、县（市、区）基金征收、待遇支付等指标汇总后，提出分担意见，经市人力资源社会保障局、市财政局审核后报市人民政府审定。各县（市、区）人民政府按以下办法落实资金缺口。

（1）县（市、区）当年统筹基金实际征收额超年度收入计划的部分，其中30%上解市级统筹基金（市级），70%作市级统筹基金（县级）留存。未完成当年收入计划的部分，由当地人民政府补齐。

（2）个人账户基金收支缺口，由市级统筹基金积累（县级）留存个人账户资金弥补，不足部分由当地人民政府补齐。

（3）当年统筹基金收支计划出现缺口的，市级统筹基金（市级）承担60%，市级统筹基金（县级）留存承担40%，（县级）留存不足时由当地人民政府补齐。

（4）统筹基金实际支出超支出计划的，由县（市、区）人民政府自行负责。超支部分可用当年实际征收额超年度收入计划市级统筹基金（县级）留存部分予以解决，不足部分可在市级统筹基金积累（县级）留存（不含个人账户基金）的20%以内解决。当年统筹基金实际支出小于计划的，结余部分留存市级统筹基金积累（县级）留存。

3. 加强累计结余基金的管理。统收统支前县（市、区）的基金累计结余归属市级统筹基金。依据审计数据按统筹基金结余的40%上缴市级统筹基金（市级），统一存入市财政局医保基金财政专户，60%暂存市级统筹基金（县级）留存，由当地财政部门统一管理、专户储存、分账核算。市级统筹基金（县级）留存基金的使用，按照市人力资源社会保障局、市财政局批复执行。

实施统收统支前，县（市、区）的各项医保基金欠费，由当地人民政府负责三年内清偿到位。清偿的欠费按统收统支前累计结余基金的上缴比例解缴。实行市级统筹后，各地一律不得新增基金欠费，凡新增的欠费由各县（市、区）人民政府自行承担，并在基金收支计划安排时予以抵扣。

4. 应由县（市、区）人民政府承担的资金，应按照市上规定的时间和确认的数额将资金拨付到县（市、区）医疗保险基金收入户，并将划款到账凭据分别传送市医保经办机构、市财政局，经核实后再按规定程序拨付基金。

（五）经办管理

1. 市人力资源社会保障部门应建立全市统一的城镇医保定点医疗机构准入和退出机制，完善定点医疗机构、协议零售药店管理和考核办法。市、县（市、区）人力资源社会保障部门对同级医保基金征缴、使用、管理各环节实行监督，确保基金安全运行和保值增值。

2. 市医保经办机构应制定全市统一规范的业务经办流程，加强对县（市、区）医保经办机构的业务指导。各级医保经办机构要按照分级管理原则，具体负责并做好辖区内的参保登记、基金征缴、费用结算和定点医疗机构、协议零售药店的协议管理和日常监管等工作。加强内控制度建设，加大稽核力度，健全内部监督体系，切实管好、用好全市医保基金。

三、保障措施

（一）严格落实责任。市、县（市、区）人民政府是社会保险事业的责任主体，要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，落实职责分担，将医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，全额保障同级医保经办机构工作经费，确保我市城镇医保市级统筹工作顺利推行。人力资源社会保障部门负责城镇医疗保险市级统筹的组织实施工作，加快推进全市“五保合一”信息系统建设；审计部门要做好对市、县（市、区）统收统支前医疗保险基金历年收支结余情况的专项审计工作，加强对医保基金运行情况的审计监督；财政部门要强化医疗保险基金的监督和管理，确保基金全额专户储存和安全运行，建立公共财政预算对基本医疗保险基金的补偿机制；教育、民政、残联等部门要协同做好在校学生、特殊困难群体的参保工作，保证相应类别人群的参保补助资金按时到位；人社、编办、国资等部门要统筹协调，保障同级医保经办机构的人员需要和办公场地；发改、卫生、药监、工商等部门要按照各自的职责，主动参与，协同做好城镇医疗保险市级统筹工作。

（二）规范操作程序。本方案实施前，市、县（市、区）医保经办机构应严格执行我市原有各项规定，不得违规操作；本方案实施后，市、县（市、区）医保经办机构要加强宣传，认真履职，确保调整后的政策平稳运行。

（三）完善考核机制。市级统筹后，市人民政府将市、县（市、区）医保基金征缴和支付工作纳入年度目标管理。各级各部门要严格执行市级统筹政策，不能乱开口子，因违反政策规定增加的医疗费用支出由当地人民政府自行负责，并追究相关人员责任。对超额完成当年基金征收计划的，由市级财政根据超收情况统一安排一定的征收工作经费。

本方案自2015年1月1日起实施，凡与本方案不一致的，按本方案执行。本方案由市人力资源社会保障局负责解释，市人力资源社会保障局、市财政局负责制定相关配套文件。