济南:门诊看病为啥医保没报销?

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济南:门诊看病为啥医保没报销?

2023-12-18 14:03:02 · 职业动力网 · 294人阅读

门诊待遇是医疗保险的重要组成部分,不论是居民医保还是职工医保都有门诊统筹和门诊慢特病两项待遇,今年以来,咱职工的门诊统筹待遇从每年3000元涨到了4500元,居民医保和职工医保的门诊慢特病病种都统一为51种,这待遇还真不错,可是有的参保人在门诊看病却一分钱没报,这是为啥呢?今天,咱就请专家来为大家说说,阅后即转哟~

专家:门诊慢特病都是有明确病症经过认定备案在参保人指定的医疗机构看病就医的,所以不存在门诊就医无法报销的情况,这种情况一般发生在享受门诊统筹待遇的时候,可能有以下6点原因。

门诊费用未达起付标准

职工参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用如果未达到起付标准,则普通门诊统筹达不到报销档次。我市居民参保人普通门诊统筹待遇不设起付标准。

PS:职工普通门诊统筹起付标准如下。

注:中医定点医疗机构的起付标准降低20%。

医保断缴

参保单位中断缴纳基本医疗保险费的,自中断缴费次月起暂停其职工的基本医疗保险待遇。自参保单位补齐欠费和滞纳金的次月起,恢复其职工的基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间费用的,只计算基本医疗保险缴费年限,欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。

尚处医保待遇等待期内

灵活就业人员在我市参加职工基本医疗保险的,不受参保地户籍限制,首次参保的自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇。如中断缴费,自重新连续缴费的第4个月起享受待遇;中断缴费不足3个月(含3个月)的,自补足欠费和滞纳金的次月起恢复享受待遇。

参加居民医保的参保人按年度缴费,每年9月1日至12月31日为下一年度居民基本医疗保险的缴费期。居民在集中缴费期按时缴纳保险费的,自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇;错过集中缴费期补缴居民医保费的,待遇享受等待期为3个月(含缴费当月)。

医疗费用超出报销范围

根据相关政策,以下六种情况医保不予报销:

①境外就医不报;

②第三方责任不报;

③体育健身、养生保健消费健康体检不报;

④工伤事故不报;

⑤公共卫生服务不报;

⑥非医保目录不报。

普通门诊就医,不能报销所有医疗费用,只能对在《医保药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围目录》内的医疗费用,扣除起付线后再按相应比例报销。

一个医疗年度内,累计报销的金额超过门诊统筹年度支付限额的,不再报销,达到二次报销起付线的可进行二次报销。

跨省异地就医前未备案

我市参保人跨省就医时需要办理异地就医备案,否则将不能直接联网结算。

有异地就医需求时,参保人可以在“济南医保”微信、支付宝小程序自助办理,也可以选择就近的医保经办大厅现场办理异地备案,备案成功后就可以在省外实现直接联网结算。

如果没有提前备案,也不用担心,可由参保人先行结算,回济后凭就医发票、费用明细、病历等材料到各级医保经办机构办理手工报销。

就医时未选择签约的定点医疗机构

参保人需在本人签约的定点医疗机构就医,才能享受医保报销待遇。如果在非签约定点医疗机构门诊就医,则无法享受普通门诊统筹待遇。

PS:本年度,我市职工参保人可选择4家普通门诊统筹定点医疗机构作为本人普通门诊定点,每个医疗年度根据就诊顺序自动签约确认。我市居民参保人可选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点。

(仅供宣传推广使用,具体待遇享受需结合政策文件。)

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