广州新版“医保结算办法”实施 明确医保住院、门特、普通门诊以及生育等各类医疗费用的结算方式和结算流程

信息时报讯（记者 张漫 通讯员 穗医保）为加强广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，近日，广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会联合发布《广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法》（下称《办法》），自2024年1月1日起实施，有效期5年。

近年来，国家、省陆续出台涉及支付方式改革、医疗费用结算等相关政策规定。为贯彻落实国家和省规定，深化广州市医保支付方式改革，有必要修订广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法，进一步明确、细化和完善医疗费用结算相关规定，优化经办管理。

《办法》指出，参保人员在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，由医保经办机构在医疗保险基金预算支出总额内，采取按病种分值付费、按人头付费、按病种付费、按项目付费、按总额付费等方式与定点医药机构结算。

《办法》明确医保住院、门诊特定病种、普通门诊以及生育等各类医疗费用的结算方式和结算流程，优化门诊特定病种、普通门诊、家庭医生基本服务包签约费用等医疗费用的结算方式，更好保障参保人合理就医需求。明确市医疗保障行政部门根据经济社会发展水平、医疗服务价格变化、医疗技术发展水平和医疗保险基金结余等情况，制定并适时调整医疗费用结算标准，提高基金使用效率。明确社会医疗保险和生育保险费用申报管理、审核管理、清算管理相关措施，优化按病种分值付费支出总额确定规则、结算周转金等管理，简化医疗费用申报、审核相关规定，提高结算工作效率。

定点医疗机构住院连续住院按每90天1个人次计算

《办法》规定，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医保经办机构采取按病种分值付费、按病种付费等方式与定点医疗机构结算。考虑参保人员住院就医人数增长、医疗保健消费价格增长等因素，确定当年度按病种分值付费支出总额、调节金支出总额，用于按病种分值付费医疗费用的年度清算。

参保人员急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其急诊留院观察医疗费用并入住院费用结算。参保人员办理住院前10日（不含住院当天）内，在其门诊就医发生的当次住院治疗必需的检验检查费用，纳入住院医疗费用一并结算。参保人员进行院前检验检查后未住院的，院前检验检查费用按照本市普通门诊有关规定办理结算。

参保人员连续住院或者进行家庭病床门诊特定病种治疗的，按每90天1个人次计算；结核病参保人员连续住院的，按每180天1个人次计算。