南充市城镇医疗保险待遇支付管理办法

第一章  统筹基金支付范围

第一条  参保人员按规定参保缴费，在待遇享受期内按本办法规定享受医疗保险待遇。

第二条  统筹基金支付下列符合本办法规定报销范围内的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）患特殊慢性疾病的特殊门诊补助和特殊疾病跟踪服务医疗费用；

（三）门急诊抢救治疗无效死亡、急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用；门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用；

（四）城镇居民门诊统筹医疗费用。

第二章  基本医疗保险统筹基金起付标准

第三条  基本医疗保险统筹基金起付标准按入院次数计算，起付标准以下的医疗费用由个人自付。各等级医疗机构起付标准：一级及以下医疗机构250元，二级医疗机构450元，南充市内县级三级医疗机构700元，南充市内市级及以上三级医疗机构800元，南充市外三级医疗机构1200元。

第四条  一个自然年度内第二次及以上住院起付标准下降50元，跨年度住院的起付标准按入院年度计算。

第五条  院内转科和上级转下级医疗机构，不再计算起付标准；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

第六条  计划内生育、计划生育手术、特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。

第七条  享受城镇职工退休人员医疗保险待遇的人员，起付标准下降150元。

第三章  基本医疗保险统筹基金最高支付限额

第八条  基本医疗保险年度累计报销金额不超过统筹基金最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。

城镇职工统筹基金最高支付限额为上年度全市职工平均工资的6倍；城镇居民统筹基金最高支付限额为上年度全市城镇居民可支配收入的6倍。

第四章  统筹基金支付比例和标准

第九条  基本医疗保险统筹基金按以下比例支付符合医疗保险规定的医疗费用。

（一）城镇职工基本医疗保险

三级医疗机构80%，二级及以下医疗机构84%。

医疗保险缴费年限11—20年上浮2%，21—30年上浮5%，31年及以上上浮8%，治疗精神分裂症不分缴费年限均上浮8%。享受退休人员医疗保险待遇人员上浮3%，红军遗属享受缴费年限31年以上退休人员待遇。计算待遇时缴费年限不足一年按一年计算。

（二）城镇居民基本医疗保险

三级医疗机构70%，二级医疗机构80%，一级及以下医疗机构85%。

未成年人上浮10%，未成年人治疗先天性心脏病和白血病统筹基金支付比例为100%。

（三）基本医疗保险浮动比例

南充市外就医支付比例下浮5%。

治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪，器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗支付比例上浮5%。

第十条  特殊门诊补助的统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额为600元。特殊疾病跟踪服务纳入住院待遇管理。

第十一条  城镇居民门诊统筹由基本医疗保险基金按年人均40元划拨，专账管理、单独核算。其中20元用于一般诊疗费，按管辖区参保人员年人均20元包干给定点医疗机构；另外20元用于报销参保人员门诊医疗费用，基金支付比例为60%，每人年度最高报销限额为200元。城镇居民门诊统筹待遇享受期与住院同步。

第十二条  城镇职工重病补充医疗保险

城镇职工基本医疗保险报销后，年度内住院个人自付的合规医疗费用按下列比例分段报销：0—15000元（含15000元，下同）不予报销，15000元以上—30000元支付比例为50%，30000元以上—60000元支付比例为60%，60000元以上—100000元支付比例为70%，100000元以上支付比例为80%。

合规医疗费用是指参保人员住院发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》、《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省市相关配套文件规定的医疗费用（不含基本医疗保险起付线以内费用）。

第十三条  单位成建制异地工作人员在工作地、异地安置退休人员在安置地、大学生在原户籍地（实习地、见习地）定点医疗机构就医，起付标准和支付比例按市内住院待遇报销。

第十四条  病种付费、人头付费在基本医疗保险范围内本着临床必须、价格适宜的原则明确具体病种和结算标准。

第五章  医疗保险目录管理

第十五条  城镇职工和城镇居民基本医疗保险、城镇职工重病补充医疗保险、公务员医疗补助均执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》（以下简称《诊疗项目和医疗服务设施目录》）和省市相关文件规定。

第十六条  药品目录

未列入《药品目录》、超出《药品目录》限制支付范围、医疗保险最高结算限价以上的部分属于自费，基金不予报销。甲类药品按统筹基金支付比例报销；乙类药品由参保个人先期自付规定比例后按统筹基金支付比例报销。临床用血按甲类药品管理，献血保证金不纳入医疗保险支付范围。

第十七条  诊疗项目和医疗服务设施目录

医疗保险不予支付和医疗保险最高结算限价以上的部分属于自费，基金不予报销；医疗保险支付部分费用的为乙类，个人先期自付规定比例后按统筹基金支付比例报销；未列入《诊疗项目和医疗服务设施目录》的为甲类，按统筹基金支付比例报销。床位费和部分医用材料、人工器官、诊疗费实行医疗保险最高结算限价管理。

第十八条  非公立医疗机构按本地同等级公立医疗机构标准纳入医保支付范围。

第十九条  不属于生育保险政策覆盖范围的医疗保险参保人员，符合计划生育政策的，生育医疗费和计划生育手术费实行定额报销。城镇职工基本医疗保险统筹基金按《南充市城镇职工生育保险办法（试行）》标准报销；城镇居民按《南充市城镇职工生育保险办法（试行）》标准的50%报销。

第二十条  工伤保险政策覆盖范围人员，因工伤住院期间医疗费用、旧伤复发医疗费用、后期康复和后遗症治疗费用均不纳入医疗保险支付范围；工伤保险政策覆盖范围外人员，发生工伤属交通事故由肇事方负责，其他情况按医疗保险报销办法支付。

第二十一条  下列医疗费用不纳入医疗保险支付范围：

（一）应当从工伤和生育保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在非医保定点医疗机构就医的；

（六）国家现行法律、法规明确了损害赔偿责任主体或损害赔偿资金列支渠道的；

（七）未按规定向参保地医疗保险经办机构申报的；

（八）《药品目录》及省市配套文件规定范围以外的；

（九）《诊疗项目和医疗服务设施目录》规定不予支付以及

该治疗期间发生的所有诊疗费、医用材料、药品和医疗服务设施费用；

（十）弄虚作假套骗医保基金的；

（十一）外伤病人不配合调查、不提供相关情况、不如实申报的；

（十二）其他规定不予支付的。

第六章  城镇职工基本医疗保险个人账户

第二十二条  个人账户使用范围

城镇职工基本医疗保险个人账户资金本息归参保人员个人使用，超支不补、结余结转使用。

个人账户只能用于医疗费用支出，可支付药品、保健品、医疗器械、门诊医疗、个人自付住院医疗费用。参保人员长期居住在未与我市医保联网结算地，可凭正规医药发票冲减本人个人账户余额。

个人账户随参保关系转移。参保人员死亡其个人账户余额依法继承，无继承人的转入统筹基金。

第二十三条  在职职工（指未享受退休医疗保险待遇的人员）以本人当年缴费基数，分年龄段按比例划个人账户资金。具体比例如下：30周岁（含30周岁）及以下为2.5%；31周岁至40周岁为2.8%；41周岁至50周岁为3.2%；51周岁及以上为3.5%。在职人员年龄以当年公历1月1日周岁年龄核定。

第二十四条  享受退休人员医疗保险待遇的以本人上年12月份退休费为基数，无退休费人员以全市参保退休人员最低退休费为基数，无退休费的红军遗属以全市参保退休人员平均退休费为基数。个人账户资金划入比例为3.5%。

第七章  违规处理

第二十五条  以欺诈、伪造材料或其他手段套骗医疗保险基金的按照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

第二十六条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为的，由医疗保险经办机构追回其从医疗保险基金中获取的费用，根据服务协议责令其整改并视情节暂停服务协议，情节严重的报人力资源社会保障行政部门处以罚款或取消其医疗保险定点医疗机构资格，构成犯罪的移交司法机关。

（一）未按规定查验身份证明导致他人冒名住院的；

（二）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（三）无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的；

（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取医疗保险基金的；

（五） 将不属于医疗保险支付范围的费用纳入统筹基金支付的；

（六）将应由个人自付医疗费纳入统筹基金支付的；

（七）不执行药品和诊疗项目、医疗服务设施价格规定的；

（八）违反诊疗常规，扩大范围过度用药、过度检查、过度治疗的；

（九）特殊药品、特殊检查、特殊治疗未按规定审核而纳入医保基金支付的；

（十）其他违反卫生、价格、医疗保险的法律、法规和政策规定，造成医疗保险基金损失的。

第二十七条  协议零售药店及其工作人员有下列行为，由医疗保险经办机构追回其从医疗保险基金中获取的费用，根据服务协议责令其整改并视情节暂停服务协议，情节严重的报人力资源社会保障行政部门处以罚款，构成犯罪的移交司法机关。

（一）未按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方的；

（二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；

（三）为参保人员套现个人账户资金的；

（四）用参保人员个人账户资金支付个人账户使用范围外其他费用的；

（五）出售假冒伪劣药品的；

（六）不按规定开具票据的；

（七）其他违反药监、价格、医疗保险政策规定导致医保基金损失的。

第二十八条  参保人员或其他人员有下列行为，由医疗保险经办机构追回其从医疗保险基金中获取的费用，责令其整改，情节严重的报人力资源社会保障行政部门视情节处以罚款、视情节暂停其1—12个月医疗保险待遇，构成犯罪的移交司法机关。

（一）将证件借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的；

（二）假造或冒用身份住院或办理门诊特殊疾病的；

（三）利用各种手段伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，骗取、虚报冒领医疗保险待遇的；

（四）强迫医务人员违规开药、违规检查、违规治疗的；

（五）其他违反法律、法规、政策导致医保基金损失的。

第八章  附则

第二十九条  医疗保险经办机构根据管理服务需要，与定点医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗行为，并对定点医疗机构统筹基金支付费用实行总额控制。

第三十条  基本医疗保险先行支付、特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务管理办法由市人力资源社会保障局制定和调整。

第三十一条  药品、诊疗项目、医疗服务设施先期自付比例和医保最高结算限价由市人力资源社会保障局根据基金运行情况制定和调整。

第三十二条  就诊管理、定点医疗机构和药品经营单位管理、医疗费用结算、《药品目录》和《诊疗项目和医疗服务设施目录》执行市人力资源社会保障局相关规定，市人力资源社会保障局可根据省市精神和运行情况进行调整。

第三十三条  基本医疗保险统筹基金最高支付限额由市人力资源社会保障局、市财政局报市人民政府同意后公布。

第三十四条  离休干部、老红军医疗费用和1—6级残疾军人、建国前参加革命工作的老工人医疗费用补助的资金渠道和医疗待遇按原文件精神执行。建国前参加革命工作的老工人医疗待遇执行1—6级残疾军人标准。

第三十五条  本办法实施过程中政策调整由市人力资源社会保障局、市财政局提出，报市人民政府批准后执行。

第三十六条  市级其他城镇职工、城镇居民、大学生医疗保险待遇支付文件同时废止，以本办法为准。